Kartu Kewaspadaan Kesehatan (Pekerja)

Data Diri

Keluhan Sekarang

Beri tanda checklist (V) pada jawaban yang sesuai dengan yang saudara alami saat ini

Dengan ini saya menyatakan bahawa data yang saya berikan adalah yang sebenar benarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan data tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan data tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku